이 기사는 2016년 07월 13일 16시13분 thebell에 표출된 기사입니다

갑상선암의 림프절 전이를 둘러싼 보험사와 보험계약자의 분쟁이 수면위로 부상하고 있다.

2006년부터 2011년 4월 약관개정이 이뤄지기 전에 판매된 암보험이 문제다. 보험사는 갑상선암 림프절 전이암을 원발암인 갑상선암 기준으로 보고 가입금액의 20%만 보상해야 한다는 입장을, 보험계약자는 갑상선암 림프절 전이암이 소액암 분류에서 제외된 만큼 가입금액의 100%를 지급해야 한다고 맞서고 있다.

분쟁 중재를 맡고 있는 금융감독원이나 실제 소송이 진행중인 법원에서도 엇갈린 결정이 나오고 있어 어느 쪽의 주장이 옳다고만 보기 힘들다.

과거 금융감독원은 갑상선암 림프절 전이 보상 기준을 두고 분쟁이 발생하자 대한갑상선협회, 대한병리학회 등의 의견을 기반으로 보험사들의 손을 들어 주었다. 법원에서도 과거엔 보험사의 손을 들어주었지만 지난해 고등법원에서 보험사 약관해석의 원칙인 '작성자불이익의 원칙'을 내세워 보험계약자의 손을 들어주었다. 하지만 최근 하급법원에서 유사한 소송에 대해 보험사의 손을 들어 주는 등 법원마다 판결이 엇갈리고 있어 논란만 커지고 있다.

◇분쟁의 씨앗된 질병코드 'C77'

보험사의 보험금 지급 기준은 한국표준질병·사인분류 지침서상 코드를 기반으로 한다. 흔히 갑상선암이란 것도 진단서에 C73 코드를 부여받아야만 정상적으로 보험금이 지급된다.

현재 갑상선암의 림프절 전이암 보상과 관련해 분쟁의 씨앗이 된 것은 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성 신생물을 나타내는 C77 코드다.

대부분의 과거 암보험 약관(2006~2011.3)에는 '기타피부암, 갑상선암, 상피내암, 경계성종양은 소액암으로 가입금액의 20%만 지급하고 그이외의 암은 100% 지급한다'고 적혀있다.

현재 분쟁을 겪고 있는 사례는 대부분 갑상선암이 림프절 전이암으로 발전시 C73 코드와 함께 C77 코드를 같이 부여했다.

보험업계 한 사의((社醫)는 현재의 분쟁은 잘못된 임상의사들의 코드 부여로 비롯됐다고 주장한다. C77 코드는 정확히 말하면 림프절 전이암 중 원발암이 어디에서 시작됐는지 불명확한 경우에만 부여하는 코드라는 것이다.

즉 갑상선암이 림프절로 전이됐다면 이는 원발암이 갑상선암으로 명확하기 때문에 C73 코드만 부여해야 하고, 갑상선암 환자가 어디에서 암이 전이됐는지 모르지만 림프절 전이암이 생길 경우에만 C73과 함께 C77 코드를 같이 부여해야 한다는 것이다.

그는 "임상의사들에 대한 질병 코드 부여 교육이 미흡하다"며 "문제는 과거의 진단서를 가지고 임상의사들을 한명씩 찾아가 제대로 된 코드 부여였는지 확인할 길도 없다는 것"이라고 말한다. 이어 그는 "2011년 암보험 손해율 등을 연구하다가 이런 문제점이 있어 약관개정을 금융감독원에 건의했고, 금융감독원이 이를 받아들여 2011년 4월 업계 전반적으로 약관개정이 이뤄졌다"고 설명했다.

◇대법까지 가야 결론날 듯…패소시 수십억~100억 대 손실 불가피

지난해 고등법원에서 작성자불이익의 원칙을 적용해 보험계약자의 손을 들어주면서 유사한 소송이 이어지고 있고, 최근엔 집단 소송 움직임도 있다. 하지만 고등법원 판결 이후에도 하급법원에서 반대된 판결을 내리는 등 법원마다 판결이 엇갈리면서 정확한 결론을 내기 위해선 대법원 판결까지 이어져야 하는 상황이다.

보험사 입장에선 진단서상 코드 부여 자체가 문제가 있어 억울한 입장이지만 대법원이 진단서상 코드와 약관 작성자불이익 원칙만을 내세울 경우 패소 위험을 안아야 한다. 패소시 보험사별로 수십억 원에서 100억 원대의 추가 보험금 지급이 불가피할 것으로 추정된다.

과거 암보험 가입금액이 3000만 원이었다면 C73, C77 코드 부여시 보험금은 20%인 600만 원만 지급됐지만 패소시엔 3000만 원 중 미리 지급된 20%를 제외한 2400만 원을 추가로 지급해야 한다. 최악의 경우 기존에 지급한 C73 보험금 600만 원과 별도로 C77에 새롭게 3000만 원까지 추가로 지급할 수도 있다.

실제로 업계 한 관계자는 "과거 분쟁은 케이스 바이 케이스로 이뤄졌고, 당시에도 C77 코드 부여 계약자가 C73 코드와 별도로 보험금 100%를 요구한 경우도 많았다"고 말했다.

또 다른 관계자는 "갑상선암의 경우 병기가 3~4기까지 발전해도 예후가 좋고, 그런 점들을 감안해 소액암으로 분류했다"며 "갑상선암의 보험금 지급규모를 낮추는 대신 전체적인 암보험료를 낮출 수 있었는데 추가적으로 보험금이 지급된다면 보험사들로서는 손해가 크다"고 말했다.